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33%

NOMBRE DEL PROPIETARIO

FECHA DE SOLICITUD

DOMICILIO

TELÉFONO FIJO

TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA(S) DE NACIMIENTO

¿CUÁNTOS AÑOS HA RESIDIDO EN SU HOGAR?

INGRESOS TOTALES DE SU HOGAR (DE TODOS LOS RESIDENTES)

¿USTED O ALGÚN OTRO MIEMBRO DEL HOGAR ES DISCAPACITADO?

¿ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA ES UN VETERANO?

Sí

NO

¿CUENTA CON UN SEGURO DE PROPIETARIO DE VIVIENDA?

SÍ

NO

Nombre

EDAD:

Nombre

EDAD:

Nombre

EDAD:

Nombre

EDAD:

Nombre

EDAD:

Nombre

EDAD:

LISTE LAS REPARACIONES QUE DESEA SOLICITAR Y DESCRIBA BREVAMENTE LAS DESCOMPOSTURAS:

¿HA RECIBIDO ASISTENCIA DE REPARACIONES EN EL PASADO? EN CASO AFIRMATIVO

¿DE QUÉ ORGANIZACIÓN

¿CUÁNDO? (MES/AÑO)

¿QUÉ FUE REPARADO?

Estas preguntas nos ayudarán a determinar su candidatura al programa.

¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES DESCRIBE SU CLASE DE VIVIENDA?

CASA

CONDOMINIO

DÚPLEX

CASA MÓVIL/PREFABRICADA

¿SU HOGAR SE ENCUENTRA DENTRO DE LOS LÍMITES DE LA CIUDAD DE AUSTIN?

SÍ

NO

¿CUÁL ES SU ESTATUS DE SU VIVIENDA?

DUEÑO

HIPOTECA

RENTA

¿SE ENCUENTRA AL DÍA CON LOS PAGOS DE IMPUESTOS DE SU PROPIEDAD?

SÍ

NO

BAJO UN PLAN DE PAGO

BAJO ARREGLO DE POSTERGACIÓN

UNA VEZ INICIADAS LAS OBRAS DE REPARACIÓN, ¿USTED O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA ESTARÍA DISPUESTO A PERMENACER EN EL HOGAR POR UN PERIODO CONSECUTIVO DE 2 A 3 SEMANAS PARA CONCEDER EL ACCESO A NUESTROS CONTRATISTAS?

SÍ

NO

DEBIDO AL ALTO VOLUMEN DIARIO DE ATENCIÓN A CLIENTES, REQUERIMOS DE SU FLEXIBILIDAD Y PERMISO PARA REVISAR SU HOGAR SIN PREVIO AVISO. ¿ESTARÍA DE ACUERDO RECIBIR VISITAS DE NUESTRO PERSONAL Y/O CONTRATISTAS SIN AGENDAR CITAS?

SÍ

NO

¿SUS FAMILIARES INMEDIATOS SE ENCUENTRAN ENTERADOS DE LAS REPARACIONES QUE ESTÁ DESEANDO HACER EN SU HOGAR? ¿PODRÍAMOS CONTAR CON EL APOYO DE ELLOS?

SÍ

NO

¿ESTARÍA DISPUESTO A PERMITIR EL USO DE SU BAÑO AL PERSONAL DE iACT HANDS ON HOUSING, VOLUNTARIOS Y CONTRATISTAS?

SÍ

NO

DEBIDO A LAS NORMAS DE CUMPLIMIENTO DE LA CIUDAD, SE REQUIERE FRECUENTEMENTE EL RETIRO DE LAS BARRAS FIJAS ANTIRROBO QUE NO ESTÁN EQUIPADAS CON UN SISTEMA DE DESBLOQUEO RÁPIDO DE LAS HABITACIONES Y LAS PUERTAS DELANTERAS Y/O TRASERAS. ¿SERÍA ESTO UN INCONVENIENTE PARA USTED?

SÍ

NO

NO TENGO BARRAS

SI TIENE MASCOTAS EN SU HOGAR, ¿SE COMPROMETERÍA A CONFINARLOS DURANTE EL TIEMPO QUE NUESTROS VOLUNTARIOS O CONTRATISTAS SE ENCUENTREN TRABAJANDO?

SÍ

NO

NO TENGO MASCOTAS

¿HA TENIDO REPARACIONES EN SU TECHO EN ESTOS ÚLTIMOS 10 AÑOS?

SÍ

NO

NO RECUERDO

UNA VEZ QUE INICIEN LAS OBRAS, ¿TIENE ALGÚN CONTACTO DE EMERGENCIA AL QUE PODAMOS COMUNICARNOS CON USTED EN CASO DE NO PODER CONTACTARLO?

SÍ

NO

NOMBRE

PARENTESCO

NÚMEROTELEFÓNICO

¿CÓMO SE ENTERÓ DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE REPARACIONES DE HANDS ON HOUSING?

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